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CQLAコンサルティング 申込みフォーム

メールアドレス
(例:abc@xxx.xx) ※半角英数で記入
氏 名(漢字)
年齢
(例:齋藤 太郎)
氏 名(ローマ字)
(例:Taro Saito)※半角でパスポート通りに記入
住 所(漢字)

(例:東京都品川区1−1−1)
住 所(ローマ字)

(例:1-1-1, Shinagawa-ku,Tokyo)
郵便番号
(例:123-4567)※7桁郵便番号、半角英数で記入
電話番号
(例:03-1234-5678)※半角英数で記入
FAX番号
(例:03-2345-6789)※半角英数で記入
参加プログラム名
参加希望日
家族構成
大人 人  子ども 歳 (例:6才と9才)
ケアンズ滞在期間
(例:2005年3月3日〜2005年4月1日)
ご宿泊先
(例:xxホテルなど)
※「宿舎未定」の場合「未定」と記載
※自宅で「オンライン・コンサルティング」「Skypeコンサルティング」の場合「自宅」と記載
同伴者のお名前
コメント&ご相談内容
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